Présentation
Document interne à établir immédiatement après un accident du travail, en complément de la déclaration légale auprès de l'assureur et de la CNSS. Il recueille à chaud les circonstances, les témoins et la nature des lésions, éléments qui se perdent rapidement.
La section d'analyse des causes distingue les causes techniques, organisationnelles et humaines, ce qui conduit à des mesures correctives réellement utiles plutôt qu'à un rappel générique des consignes.
Ce que contient le document
- Identification de l'employeur, de l'assurance AT et de la victime
- Circonstances détaillées avec témoins et premiers secours
- Nature et gravité des lésions
- Analyse des causes techniques, organisationnelles et humaines
- Mesures correctives immédiates et préventives
- Rappel des obligations de déclaration (loi n° 18-12)
À qui s'adresse ce modèle
Responsables HSE et chefs d'entreprise, à conserver au registre de sécurité du chantier.
Comment l'utiliser
Téléchargez le fichier, ouvrez-le avec Word ou tout logiciel compatible, puis remplacez
les champs à compléter par les informations de votre entreprise et de votre chantier. Conservez une copie
vierge du modèle d'origine afin de pouvoir le réutiliser sur vos prochaines opérations.
Avertissement. Ce modèle est fourni à titre informatif et documentaire. Il ne constitue
pas un conseil juridique, fiscal ou technique. Les taux, seuils et références réglementaires cités
correspondent à l'état du droit connu à la date de mise à jour et évoluent, notamment à chaque loi de
finances. Faites valider vos documents contractuels par votre conseil juridique et vos calculs de paie
par votre comptable avant tout usage engageant.
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